🧠 MODELO COGNITIVO DO TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO
O Transtorno Esquizoafetivo caracteriza-se pela coexistência de sintomas psicóticos (delírios, alucinações, pensamento desorganizado) e sintomas de humor (depressivos e/ou maníacos), com relativa independência temporal entre eles.
1️⃣ Vulnerabilidades Centrais
As vulnerabilidades centrais representam fatores predisponentes que aumentam a probabilidade de desenvolvimento e manutenção do transtorno quando combinados a estressores ambientais.
1️⃣ Vulnerabilidade Biológica
🔹 Predisposição genética
- História familiar de: Esquizofrenia; Transtorno Bipolar; Transtornos depressivos graves; Herança poligênica (risco compartilhado entre psicose e humor); Disfunções neuroquímicas (dopamina, serotonina, glutamato
🔹 Alterações neurobiológicas
- Disfunção dopaminérgica (hipersensibilidade ao estresse); Alterações em serotonina e glutamato; Dificuldades na integração entre emoção, cognição e percepção
🔹 Ritmos biológicos
- Instabilidade do ciclo sono–vigília; Sensibilidade elevada à privação de sono; Vulnerabilidade a mudanças de rotina
2️⃣ Vulnerabilidade Cognitiva
🔹 Esquemas nucleares disfuncionais
- “Sou frágil”; “O mundo é perigoso”; “Não posso confiar nas pessoas”; “Algo em mim está errado”
🔹 Crenças intermediárias
- “Se eu perder o controle emocional, algo terrível vai acontecer”; “Minhas emoções provam quem eu realmente sou”; “Pensamentos estranhos significam perigo”; “Minhas emoções são perigosas”
🔹 Estilo de pensamento
- Pensamento dicotômico (tudo ou nada); Intolerância à ambiguidade; Baixa flexibilidade cognitiva; Tendência a personalização e leitura mental; Tendência à interpretação catastrófica de experiências internas; Alterações na regulação emocional e no processamento de estímulos
3️⃣ Vulnerabilidade Emocional
🔹 Intensidade afetiva elevada
- Emoções vivenciadas de forma extrema; Dificuldade em modular estados emocionais
🔹 Baixa tolerância ao afeto negativo
- Medo intenso de tristeza, raiva ou euforia; Evitação emocional
🔹 Dificuldade de identificação emocional
- Confusão entre emoção, pensamento e percepção; Alexitimia parcial em alguns casos
4️⃣ Vulnerabilidade Metacognitiva
🔹 Déficits metacognitivos
- Dificuldade em refletir sobre o próprio pensamento; Baixa diferenciação entre fato, interpretação e crença.
🔹 Baixo insight
- Dificuldade em reconhecer sintomas como parte do transtorno; Crenças rígidas sobre experiências internas.
5️⃣ Vulnerabilidade Psicossocial
🔹 Histórico de estresse precoce
- Trauma emocional; Negligência; Apego inseguro.
🔹 Experiências sociais adversas
- Rejeição social; Estigmatização; Isolamento prolongado.
🔹 Rede de apoio limitada
- Pouca validação emocional; Ambientes imprevisíveis ou críticos
6️⃣ Vulnerabilidade Comportamental
🔹 Estratégias de enfrentamento desadaptativas
- Evitação; Isolamento; Uso de substâncias; Comportamentos de segurança
🔹 Rotinas instáveis
- Sono irregular; Falta de estrutura diária
🔁 Síntese Integrativa
Vulnerabilidades biológicas + cognitivas + emocionais + psicossociais ⬇️
Maior sensibilidade ao estresse ⬇️
Interpretação distorcida de experiências internas ⬇️
Ativação de sintomas psicóticos e do humor
🧩 Aplicação Clínica
Estas vulnerabilidades orientam: Formulação cognitiva individual; Definição de alvos terapêuticos; Psicoeducação do paciente e família; Prevenção de recaídas
2️⃣ Eventos Desencadeadores (Estressores)
Os eventos desencadeadores são fatores ambientais ou internos que, ao interagir com as vulnerabilidades centrais, ativam sintomas psicóticos e/ou do humor.
- Estresse psicossocial intenso; Perdas afetiva; Conflitos interpessoais; Privação de sono; Uso de substâncias; Mudanças significativas de vida
➡️ Esses eventos ativam simultaneamente sistemas cognitivos do humor e da psicose.
1️⃣ Estressores Psicossociais Agudos
🔹 Perdas significativas
- Luto; Separações afetivas; Rompimentos familiares; Perda de emprego ou função social
🔹 Conflitos interpessoais
- Brigas familiares; Relações instáveis ou hostis; Rejeição social
🔹 Sobrecarga emocional
- Excesso de responsabilidades; Pressão por desempenho; Demandas emocionais intensas
2️⃣ Estressores Crônicos
🔹 Estresse prolongado
- Ambiente familiar crítico ou imprevisível; Instabilidade financeira; Estigmatização social
🔹 Isolamento social
- Redução de vínculos afetivos; Pouca rede de apoio
🔹 Falta de estrutura
- Rotina desorganizada; Falta de previsibilidade no dia a dia
3️⃣ Estressores Relacionados ao Humor
🔹 Privação de sono
- Principal gatilho para episódios maníacos/psicóticos; Desorganiza regulação emocional e cognitiva
🔹 Mudanças bruscas de rotina
- Viagens; Mudanças de horário; Quebra de hábitos estabilizadores
🔹 Eventos positivos intensos
- Promoções; Inícios de projetos grandiosos ➡️ Podem precipitar episódios maníacos
4️⃣ Estressores Cognitivos Internos
🔹 Pensamentos automáticos negativos
- “Não vou dar conta”; “Estou perdendo o controle”; “Algo ruim vai acontecer”
🔹 Ruminação
- Foco excessivo em erros, falhas ou sintomas
🔹 Hipervigilância interna
- Monitoramento excessivo de pensamentos, emoções e sensações
5️⃣ Estressores Perceptivos e Neurobiológicos
🔹 Alterações sensoriais
- Fadiga extrema; Privação alimentar; Estímulos intensos (luz, som)
🔹 Uso de substâncias
- Álcool; Cannabis; Estimulantes.
➡️ Aumentam risco de desorganização do pensamento e psicose
🔹 Não adesão ao tratamento
- Suspensão de medicação; Uso irregular de estabilizadores
6️⃣ Estressores Traumáticos
🔹 Eventos traumáticos recentes
- Violência; Abuso; Acidentes
🔹 Reativação de memórias traumáticas
- Datas simbólicas; Situações que lembram experiências passadas
🔁 Funcionamento no Modelo Cognitivo
Estressor ⬇️
Aumento da ativação emocional e fisiológica ⬇️
Redução da capacidade de processamento cognitivo ⬇️
Interpretações distorcidas da experiência interna ⬇️
Sintomas psicóticos e do humor
🧩 Implicações Clínicas
- Identificação precoce de gatilhos individuais; Intervenções preventivas; Planejamento de rotina estabilizadora; Trabalho psicoeducativo com paciente e família
📌 Observação Importante
No Transtorno Esquizoafetivo, estressores aparentemente pequenos podem desencadear crises devido à alta sensibilidade ao estresse, especialmente quando há alteração do sono ou interrupção do tratamento.
3️⃣ Processamento Cognitivo Disfuncional
O processamento cognitivo disfuncional refere-se à forma como o indivíduo interpreta experiências internas e externas, atribuindo significados distorcidos que conectam emoção, percepção e crenças, favorecendo sintomas psicóticos e do humor.
🔸 Interpretação de Experiências Internas
- Sensações emocionais intensas (tristeza, euforia, irritabilidade); Pensamentos intrusivos; Alterações perceptivas iniciais
👉 São interpretadas como: “Algo está muito errado comigo”; “Isso prova que estou sendo perseguido”; “Tenho poderes especiais”; “Nada mais faz sentido”
1️⃣ Hipersensibilidade a Experiências Internas
🔹 Aumento da atenção a: Pensamentos espontâneos; Emoções intensas; Sensações corporais; Alterações perceptivas sutis 🔹 Essas experiências são vivenciadas como: Incomuns; Ameaçadoras; Excessivamente significativas
➡️ Perda da neutralidade experiencial.
2️⃣ Interpretação Distorcida da Experiência
🔹 Pensamentos automáticos frequentes: “Isso não é normal”; “Algo grave está acontecendo comigo”; “Isso tem um significado especial”; “Isso prova que estou sendo controlado/perseguido” 🔹 Emoções intensas são interpretadas como: Provas de perigo (depressão); Sinais de grandiosidade ou missão especial (mania)
3️⃣ Atribuições Externas e Delirantes
🔹 Dificuldade em atribuir experiências ao funcionamento interno: Pensamentos são vistos como inseridos por outros; Emoções como causadas por forças externas; Sensações como sinais de ameaça real 🔹 Formação de explicações delirantes: Delírios persecutórios; Delírios de referência; Delírios de grandeza; Delírios somáticos
➡️ O delírio funciona como tentativa de organização cognitiva da experiência caótica.
4️⃣ Déficits Metacognitivos
🔹 Dificuldade em: Questionar a própria interpretação; Diferenciar fato de hipótese; Considerar explicações alternativas 🔹 Baixa consciência de viés cognitivo: Confiança excessiva na primeira explicação; Pouca revisão de crenças.
5️⃣ Estilo Cognitivo Rígido
🔹 Características: Pensamento dicotômico; Conclusões precipitadas; Baixa tolerância à ambiguidade; Hipersignificação de coincidências 🔹 Tendência a: Confirmar crenças existentes; Ignorar evidências contrárias.
6️⃣ Influência do Estado de Humor
🔹 Humor depressivo: Interpretações negativas e autodepreciativas; Ideias de culpa e ruína; Percepção de ameaça constante 🔹 Humor maníaco: Superestimação de capacidades; Interpretações grandiosas; Redução da crítica e do julgamento
➡️ O humor modula o conteúdo e a convicção das crenças psicóticas.
7️⃣ Ciclo Cognitivo de Manutenção
Experiência interna incomum ⬇️
Hipervigilância e interpretação ameaçadora ⬇️
Crença delirante ou distorção do humor ⬇️
Aumento da emoção e da convicção ⬇️
🔁 Reforço do processamento disfuncional
🧩 Implicações Clínicas (TCC)
- Normalização de experiências internas; Psicoeducação sobre pensamento ≠ fato; Questionamento socrático indireto; Desenvolvimento de explicações alternativas; Treino metacognitivo; Trabalho com tolerância à incerteza; Monitoramento de humor
📌 Observação Clínica
No Transtorno Esquizoafetivo, o processamento cognitivo disfuncional não se restringe à psicose, sendo fortemente influenciado pelos estados de humor, o que exige intervenções integradas.
4️⃣ Ciclo Cognitivo da Psicose + Humor
🔄 Sintomas Psicóticos
- Delírios: tentativas de dar sentido a experiências internas confusas; Alucinações: hipersignificação de estímulos internos; Pensamento desorganizado: sobrecarga cognitiva e emocional
🔄 Sintomas do Humor
- Episódios depressivos: Visão negativa de si, do mundo e do futuro; Culpa, desesperança, retraimento; Episódios maníacos ou hipomaníacos: Superestimação de capacidades; Redução da crítica; Aumento da impulsividade.
➡️ Os sintomas de humor intensificam a convicção delirante, e os delírios reforçam o estado emocional.
5️⃣ Crenças Disfuncionais Mantidas
- “Minhas emoções são incontroláveis”; “As pessoas querem me prejudicar”; “Não posso confiar no que percebo”; “Sou especial / amaldiçoado”
Essas crenças: Reduzem insight; Aumentam sofrimento; Dificultam adesão ao tratamento
6️⃣ Comportamentos de Manutenção
- Isolamento social; Evitação de estímulos; Comportamentos de segurança (hipervigilância, checagens); Não adesão ao tratamento; Uso de substâncias; Ritmo de sono irregular
➡️ Esses comportamentos impedem a correção cognitiva e mantêm o transtorno.
7️⃣ Modelo Resumido (Fluxo)
Vulnerabilidade biológica + cognitiva ⬇️
Estressor psicossocial ⬇️
Experiência interna intensa (emoção + percepção) ⬇️
Interpretação distorcida (delirante ou depressiva/maníaca) ⬇️
Sintomas psicóticos e do humor ⬇️
Comportamentos desadaptativos ⬇️
🔁 Reforço do ciclo
8️⃣ Implicações Terapêuticas (TCC)
- Psicoeducação sobre sintomas mistos; Normalização de experiências psicóticas; Reestruturação de crenças delirantes sem confronto direto; Monitoramento de humor; Treino de regulação emocional; Rotina de sono e atividades; Prevenção de recaídas; Trabalho conjunto com psiquiatria (medicação é essencial)
📌 Observação Clínica Importante
No Transtorno Esquizoafetivo: Os sintomas psicóticos não são apenas secundários ao humor; Existe relativa autonomia entre os dois sistemas; O tratamento psicológico deve integrar psicose + regulação emocional
5️⃣ Crenças Disfuncionais Mantidas
As crenças disfuncionais mantidas são convicções rígidas e persistentes que dão coerência subjetiva às experiências psicóticas e aos estados de humor, reforçando o ciclo do transtorno e dificultando insight e recuperação
- “Minhas emoções são incontroláveis”; “As pessoas querem me prejudicar”; “Não posso confiar no que percebo”; “Sou especial / amaldiçoado”
Essas crenças: Reduzem insight; Aumentam sofrimento; Dificultam adesão ao tratamento.
1️⃣ Crenças sobre Si Mesmo
🔹 Desvalor e fragilidade
- “Sou fraco”; “Há algo errado comigo”; “Não sou como as outras pessoas”
🔹 Culpa e responsabilidade excessiva
- “Sou responsável por coisas ruins que acontecem”; “Mereço ser punido”
🔹 Grandiosidade (em fases maníacas)
- “Sou especial”; “Tenho um papel único no mundo”; “Sou mais capaz do que os outros”
➡️ Oscilação entre desvalia extrema e grandiosidade, conforme o humor.
2️⃣ Crenças sobre o Mundo
🔹 Perigo e ameaça
- “O mundo é perigoso”; “As pessoas querem me prejudicar”; “Não posso confiar em ninguém”
🔹 Referencialidade
- “As coisas acontecem por minha causa”; “Mensagens são dirigidas a mim”
3️⃣ Crenças sobre Pensamentos, Emoções e Percepções
🔹 Pensamentos como fatos
- “Se pensei, é verdade”; “Pensamentos não surgem do nada”
🔹 Emoções como prova
- “Se sinto intensamente, é porque é real”; “Minha emoção confirma o perigo”
🔹 Percepções hipersignificadas
- “O que percebo tem um significado oculto”; “Nada é coincidência”
4️⃣ Crenças Metacognitivas Disfuncionais
🔹 Incontrolabilidade
- “Não consigo controlar minha mente”; “Se eu começar a pensar nisso, não vou parar”
🔹 Perda de fronteira interna–externa
- “Meus pensamentos não são só meus”; “Alguém pode acessar minha mente”
5️⃣ Crenças sobre Doença e Tratamento
🔹 Negação ou desconfiança
- “Não tenho um transtorno”; “Os profissionais estão enganados”
🔹 Medicação como ameaça
- “Remédios me controlam”; “Vão tirar quem eu realmente sou”
🔹 Pessimismo terapêutico
- “Nunca vou melhorar”; “Nada funciona comigo”
6️⃣ Função das Crenças no Modelo Cognitivo
🔹 Dão sentido à experiência interna caótica 🔹 Reduzem ansiedade no curto prazo 🔹 Aumentam convicção delirante 🔹 Reduzem insight 🔹 Mantêm sintomas no longo prazo
🔁 Integração no Ciclo
Experiência interna intensa ⬇️
Crença disfuncional (“isso significa…”) ⬇️
Emoção intensa ⬇️
Comportamento desadaptativo ⬇️
🔁 Reforço da crença
🧩 Implicações Terapêuticas (TCC)
- Trabalho com nível de convicção, não confronto direto; Questionamento socrático gradual; Desenvolvimento de crenças alternativas; Treino de metacognição; Normalização da experiência psicótica; Intervenções compatíveis com o estado de humor
📌 Observação Clínica
No Transtorno Esquizoafetivo, as crenças disfuncionais oscilam conforme o humor, exigindo monitoramento contínuo e intervenção flexível.
6️⃣ Comportamentos de Manutenção
Os comportamentos de manutenção são respostas comportamentais que reduzem o sofrimento no curto prazo, mas impedem a correção cognitiva e reforçam os sintomas psicóticos e do humor no longo prazo.
- Isolamento social; Evitação de estímulos; Comportamentos de segurança (hipervigilância, checagens); Não adesão ao tratamento; Uso de substâncias; Ritmo de sono irregular
➡️ Esses comportamentos impedem a correção cognitiva e mantêm o transtorno.
1️⃣ Isolamento Social
🔹 Evitação de contatos sociais; 🔹 Retraimento progressivo; 🔹 Redução de atividades prazerosas
➡️ Mantém crenças de rejeição, ameaça e inadequação ➡️ Aumenta depressão e ruminação
2️⃣ Evitação Experiencial
🔹 Evitar emoções intensas; 🔹 Evitar pensamentos “estranhos”; 🔹 Evitar ambientes estimulantes
➡️ Reforça a ideia de que experiências internas são perigosas ➡️ Aumenta hipervigilância e medo
3️⃣ Comportamentos de Segurança
🔹 Hipervigilância; 🔹 Checagens constantes; 🔹 Monitoramento excessivo de sinais internos; 🔹 Tentativas de neutralização (rezas, rituais, repetições)
➡️ Reduz ansiedade momentaneamente ➡️ Confirma a crença de ameaça contínua
4️⃣ Condutas Ligadas ao Humor
🔹 Fase depressiva
- Inatividade; Procrastinação; Passividade; Negligência com autocuidado
🔹 Fase maníaca/hipomaníaca
- Atos impulsivos; Excesso de atividades; Gastos inadequados; Redução do sono
➡️ Ambas desorganizam a rotina e o funcionamento global
5️⃣ Não Adesão ao Tratamento
🔹 Suspensão ou uso irregular de medicação 🔹 Abandono de acompanhamento psicológico
🔹 Desconfiança da equipe de saúde
➡️ Aumenta risco de recaídas ➡️ Intensifica sintomas psicóticos e do humor
6️⃣ Uso de Substâncias
🔹 Álcool 🔹 Cannabis 🔹 Estimulantes
➡️ Aumentam desorganização cognitiva ➡️ Agravam instabilidade emocional ➡️ Precipitam crises psicóticas
7️⃣ Desorganização da Rotina
🔹 Sono irregular 🔹 Falta de horários definidos 🔹 Alimentação desregulada 🔹 Ausência de atividades estruturadas
➡️ Desregula sistemas biológicos e emocionais ➡️ Aumenta vulnerabilidade ao estresse
🔁 Função no Modelo Cognitivo
Crença disfuncional ⬇️
Comportamento de manutenção ⬇️
Alívio imediato ⬇️
Ausência de correção cognitiva ⬇️
🔁 Reforço do ciclo
🧩 Implicações Terapêuticas (TCC)
- Identificação dos comportamentos de manutenção; Análise funcional; Substituição por estratégias adaptativas; Exposição gradual a experiências evitadas; Ativação comportamental; Estruturação de rotina; Trabalho motivacional para adesão ao tratamento
📌 Observação Clínica Importante
No Transtorno Esquizoafetivo, muitos comportamentos de manutenção são compreensíveis e protetivos, exigindo abordagem empática e gradual, nunca confrontativa.
7️⃣ Modelo Resumido (Fluxo)
🔁 Fluxo Principal do Transtorno
Vulnerabilidades Centrais (biológicas • cognitivas • emocionais • psicossociais) ⬇️
Eventos Desencadeadores (Estressores) (externos e internos) ⬇️
Experiências Internas Intensificadas (emoções intensas • pensamentos incomuns • alterações perceptivas) ⬇️
Processamento Cognitivo Disfuncional (hipervigilância • interpretações distorcidas • baixa metacognição) ⬇️
Crenças Disfuncionais Mantidas (ameaça • desvalor • grandiosidade • perda de controle) ⬇️
Ciclo Psicose + Humor (delírios/alucinações ↔ depressão/mania) ⬇️
Comportamentos de Manutenção (evitação • isolamento • impulsividade • não adesão) ⬇️
🔁 Reforço do Ciclo
🧠 Leitura Clínica do Fluxo
- O humor modula o conteúdo e a intensidade da psicose; A psicose intensifica o estado emocional; Os comportamentos impedem a correção das crenças; O ciclo tende a se autoalimentar sem intervenção
🔁 Versão Linear Simplificada (Psicoeducativa)
Vulnerabilidade → Estresse → Emoção intensa → Interpretação distorcida → Psicose + Humor → Comportamentos → Manutenção
🧩 Pontos de Intervenção Terapêutica
🔹 Redução de estressores 🔹 Regulação emocional 🔹 Intervenção no sono e rotina
🔹 Trabalho com convicção das crenças 🔹 Treino metacognitivo🔹 Modificação de comportamentos de manutenção 🔹 Prevenção de recaídas
📌 Observação Clínica Importante
No Transtorno Esquizoafetivo, a intervenção eficaz exige atuação em múltiplos pontos do fluxo, e não apenas no sintoma isolado.
8️⃣ Implicações Terapêuticas (TCC)
- Psicoeducação sobre sintomas mistos; Normalização de experiências psicóticas; Reestruturação de crenças delirantes sem confronto direto; Monitoramento de humor; Treino de regulação emocional; Rotina de sono e atividades; Prevenção de recaídas; Trabalho conjunto com psiquiatria (medicação é essencial)
📌 Observação Clínica Importante
No Transtorno Esquizoafetivo: Os sintomas psicóticos não são apenas secundários ao humor; Existe relativa autonomia entre os dois sistemas; O tratamento psicológico deve integrar psicose + regulação emocional.
A TCC no Transtorno Esquizoafetivo deve ser integrativa, gradual e colaborativa, atuando simultaneamente nos sintomas psicóticos e nos sintomas do humor, sempre em articulação com o tratamento psiquiátrico.
1️⃣ Princípios Gerais de Intervenção
🔹 Abordagem não confrontativa 🔹 Foco no sofrimento e funcionamento, não em “convencer” 🔹 Trabalho com grau de convicção, não com conteúdo literal 🔹 Ritmo lento e previsível
🔹 Forte aliança terapêutica.
2️⃣ Psicoeducação Estruturada
🔹 Explicação do modelo psicose + humor 🔹 Normalização de experiências incomuns
🔹 Diferenciação entre: Pensamentos × fatos; Emoções × realidade; Sintomas × identidade 🔹 Educação sobre: Curso do transtorno; Importância do sono e rotina; Papel da medicação.
3️⃣ Intervenções Cognitivas
🔹 Identificação de pensamentos automáticos 🔹 Questionamento socrático indireto 🔹 Desenvolvimento de explicações alternativas 🔹 Redução da certeza absoluta
🔹 Trabalho com crenças centrais: ameaça; desvalor; grandiosidade; incontrolabilidade; 🔹 Treino metacognitivo: observar pensamentos sem fundir-se a eles; aumentar flexibilidade cognitiva.
4️⃣ Intervenções Comportamentais
🔹 Ativação comportamental (fase depressiva) 🔹 Redução de comportamentos de segurança 🔹 Exposição gradual a situações evitadas 🔹 Organização de rotina diária 🔹 Estruturação do sono
🔹 Planejamento de atividades realistas
5️⃣ Regulação Emocional
🔹 Identificação e nomeação de emoções 🔹 Técnicas de tolerância ao afeto 🔹 Estratégias de grounding 🔹 Redução de evitação emocional 🔹 Manejo da impulsividade (fase maníaca)
6️⃣ Monitoramento de Humor e Sintomas
🔹 Registro diário de: humor; sono; atividades; sintomas psicóticos 🔹 Identificação de sinais precoces de recaída 🔹 Intervenção preventiva precoce
7️⃣ Adesão ao Tratamento
🔹 Exploração de crenças sobre medicação 🔹 Abordagem colaborativa com a psiquiatria 🔹 Trabalho motivacional 🔹 Envolvimento da família quando possível
8️⃣ Prevenção de Recaídas
🔹 Identificação de gatilhos individuais 🔹 Plano de ação para sinais iniciais 🔹 Estratégias de estabilização 🔹 Reforço de fatores de proteção 🔹 Plano escrito de crise
🔁 Integração no Modelo Cognitivo
A TCC atua em múltiplos pontos do fluxo:
- Vulnerabilidades → fortalecimento de recursos
- Processamento disfuncional → flexibilização cognitiva
- Crenças → redução da convicção
- Comportamentos → mudança funcional
- Humor → estabilização emocional
📌 Observação Clínica Essencial
No Transtorno Esquizoafetivo, a TCC não substitui o tratamento medicamentoso, mas potencializa a estabilidade, o insight e a qualidade de vida.